ご相談・ご予約フォーム
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※ご予約に関して
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下記、ご予約フォームは、予約受付のみとなります。
ご予約確定は後日当院よりメールまたはお電話でご連絡したうえで完了となります。
ご予約の状況によっては希望の日時に沿えない場合もございますので予めご了承ください。
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ご予約希望日
第一希望 年  月  日 
第二希望 年  月  日 
第三希望 年  月  日 
ご希望の治療薬 ED治療薬
バイアグラ 25mg 1錠  1,404円(税込)
   
バイアグラ 50mg 1錠  1,620円(税込)
   
レビトラ   10mg 1錠  1,620円(税込)
   
レビトラ   20mg 1錠  2,160円(税込)
   
シアリス   10mg 1錠  1,836円(税込)
   
シアリス   20mg 1錠  2,160円(税込)
   
AGA治療薬
プロペシア 30錠【1箱】 7,715円(税込)
   
ご相談内容
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